Chirurgie de l’endométriose

Maladie évolutive et quasiment toujours bégnine définie par la présence d’endomètre en dehors de la cavité utérine

L’endométriose

Du tissu endométrial se développe à l’extérieur de l’utérus. A chaque mois, ce tissu saigne et provoque peu à peu la formation d’adhérences, de tissus cicatriciels et de kystes.

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Qu’est-ce que l’endométriose ?

L’endomètre est la muqueuse qui tapisse normalement l’intérieur de l’utérus et qui pousse au cours du cycle sous l’effet des hormones féminines. En l’absence de grossesse, l’endomètre se détache de l’utérus donnant les règles. Chez certaines patientes, des îlots d’endomètres vont s’implanter en dehors de l’utérus dans la cavité abdominale sur le péritoine, la surface de l’utérus, les trompes, les ovaires, l’intestin ou la vessie.

Ces implants vont, sous l’effet des hormones féminines, croître puis saigner ce qui entraine une inflammation des organes touchés, altérant leur fonction et créant de la douleur. Les lésions d’endométrioses s’organisent sous la forme d’implants, de nodules ou de kystes.

Une maladie qui vient des règles ? Oui, en partie.

Pendant les règles, la majeure partie du sang s’écoule de l’utérus vers le vagin. Toutefois, il existe également un écoulement de sang de l’utérus vers la cavité abdominale au travers des trompes. Ce reflux tubaire de sang menstruel est physiologique toutefois chez certaines patientes, l’endomètre qui arrive dans la cavité abdominale va, au lieu d’être nettoyé, réussir à s’implanter et survivre créant de l’endométriose.

Quels sont les principaux symptômes de l’endométriose ?

Parfois l’endométriose est découverte de manière fortuite lors d’une cœlioscopie réalisée pour un autre motif. Sinon l’infertilité et la douleur sont les 2 symptômes majeurs de l’endométriose. Le caractère cyclique et permenstruel des douleurs est très évocateur d’endométriose.

Les principaux symptômes possibles sont :

Douleurs pendant les règles (dysménorrhée)

Douleurs lors des rapports sexuels (dyspareunie)

Douleurs pelviennes variables

Douleurs lors de l’exonération (en cas d’endométriose profonde localisée sur le rectum)

Douleurs lors de la miction (en cas d’endométriose profonde localisée sur la vessie)

Règles abondantes

Infertilité

En quoi consiste le traitement de l’endométriose ?

L’objectif du traitement est double :

Soulager la douleur

Préserver la fertilité

Le traitement de l’endométriose associe les traitements médicamenteux et la chirurgie par cœlioscopie.

Les antalgiques sont utilisés pour soulager les douleurs.

Des traitements hormonaux sont prescrits pour freiner l’évolution de la maladie. Ils peuvent parfois suffire à calmer les douleurs et faire régresser la maladie au moins temporairement. Toutefois, En cas d’infertilité associée, une prise en charge personnalisée du couple est proposée (chirurgie, inséminations, FIV…).

La chirurgie est particulièrement indiquée en cas d’endométriose douloureuse. Une très grande majorité de patientes notent un bénéfice net sur la douleur après la chirurgie.

Les points clés de la chirurgie de l’endométriose

Le traitement chirurgical de l’endométriose peut s’avérer parfois très délicat et doit absolument être réalisé par un chirurgien spécialisé. En effet, une chirurgie initiale incomplète ou mal réalisée peut entrainer la persistance voire l’aggravation des symptômes et complique beaucoup une nouvelle chirurgie.

Un examen clinique attentif et des examens d’imagerie (échographie pelvienne et I.R.M.) sont utiles avant la chirurgie afin de dresser une cartographie précise des lésions.

Le but de la chirurgie est d’enlever le maximum de lésions d’endométriose tout en respectant au mieux les organes touchés et environnants.

Par ailleurs, comme cette chirurgie concerne souvent des femmes en âge de procréer, il est capital de préserver au mieux le potentiel reproductif de la patiente. Par exemple, pour les kystes endométriosiques des ovaires l’ablation du kyste peut entrainer une diminution importante de la réserve ovarienne ; il convient donc d’être très prudent à ce niveau surtout si la patiente souhaite concevoir.

Endométriose digestive

Lorsque l’endométriose atteint la paroi du colon ou du rectum, il y a deux attitudes possibles :

Soit la lésion ne concerne qu’une partie superficielle de la paroi de l’intestin et on peut enlever la lésion en rasant la paroi de l’organe touché : c’est la technique du « shaving« . Le taux de complication est faible et les résultats sur la douleur et la fertilité sont bons.

Soit la lésion est enchâssée en profondeur dans la paroi de l’organe. On peut difficilement réaliser la technique du shaving sans laisser de la maladie. On réalise dans ce cas un traitement radical (voire images ci-dessus) : on enlève le bout de colon ou de rectum malade et on réalise une anastomose c’est à dire une nouvelle connexion entre les 2 parties de l’intestin qui sont saines. Cette intervention n’est proposée qu’à des patientes sélectionnées car c’est une chirurgie améliorant certes le plus souvent nettement la qualité de vie mais comportant un risque élevé de complications.

Endométriose urinaire

En ce qui concerne l’endométriose atteignant la paroi de la vessie, on peut réaliser la technique du shaving ou bien devoir faire une ouverture partielle de la vessie afin d’enlever toute la lésion. La vessie est alors suturée, cicatrisant en général très bien.

Si la lésion est très proche des uretères (petits tuyaux amenant les urines des reins à la vessie), l’intervention comporte un risque plus élevé de complications urinaires. Un avis urologique pré et peropératoire peut être nécessaire.

Ainsi, tout geste chirurgical sur l’intestin ou les uretères nécessite une collaboration étroite entre le chirurgien gynécologue et les chirurgiens de la spécialité concernée.